DADOS GERAIS DA AVALIAÇÃO

Id

Data da Avaliação

Avaliação Válida Até

Profissional

1. QUEIXA PRINCIPAL

2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

CUIDADOS DO PACIENTE

3. AUTOCUIDADO

Sim

Não

3.1 POSSUI CUIDADOR?

Sim

Não

3.2 PARENTESCO